Пессарий акушерский цервикальный силиконовый (мягкий)

При ряде клинических ситуаций альтернативой наложению швов является установка акушерского пессария. Механизм действия пессария заключается в замыкании шейки матки стенками центрального отверстия пессария, формировании укороченной и частично открытой шейки и уменьшения на нее давления, вследствие физиологической сакрализации шейки матки и частичной передачи внутриматочного давления на переднюю стенку матки. Пессарии из гибкого силикона имеют форму чаши и отличаются по внешнему диаметру (65 или 70 мм), а также по высоте искривления (каждый 17, 21, 25, 30 мм). Внутренний диаметр для всех моделей составляет 32 либо 35 мм. Необходимая высота опре­деляется индивидуально при оценке бимануальной и эхографической длины шейки матки и ее консистенции. Выбор внешнего и внутреннего диаметров пессария осуществляется на основании оценки размера верхней трети влагалища и диаметра шейки матки соответственно при влагалищном исследовании с учетом количества родов в анамнезе. Перфорированная модель обеспечивает лучший отток жидкости при повышенной вагинальной секреции и более предпочтительна у беременных.


Показания к применению

ИЦН функционального и органического генеза, в том числе для профилактики несостоятельности циркулярного шва при хирургической коррекции ИЦН.

  • беременные группы риска по невынашиванию:
  • пациентки, имеющие в анамнезе выкидыши в поздних сроках, ПР, страдающие привычным невынашиванием беременности;
  • наступление беременности после продолжительного срока бесплодия;
  • пациентки с нарушением функции яичников, генитальным инфантилизмом;
  • пациентки с угрозой невынашивания настоящей беременности, в сочетании с прогрессирующими изменениями шейки матки;
  • пациентки с многоплодной беременностью, в том числе после вспомогательных репродуктивных технологий; -
  • пациентки с угрозой прерывания настоящей беременности и измененными психоадаптационными реакциями в отношении завершения беременности.

Противопоказания

  • Экстрагенитальные заболевания, при которых противопоказано пролонгирование беременности.
  • Рецидивирующие кровянистые выделения из половых путей во II—III триместрах беременности.
  • Выраженная степень ИЦН (пролабирование плодного пузыря) или нарушение его целостности.

При воспалительных заболеваниях влагалища, шейки матки, наружных половых органов необходима предварительная санация инфекции с последующим бактериологическим контролем.


Обработка пессария

Изделие не должно использоваться другими пациентами и должно храниться при комнатной температуре. Перед введением пессарий не­обходимо промыть теплой водопроводной водой и дезинфицировать с использованием альдегидсодержащих растворов.


Введение пессария

После осмотра женщины при опорожненном мочевом пузыре песса­рий в согнутом состоянии помещается во влагалище и далее располагается по отношению к сводам меньшим диаметром, больший диаметр при этом поддерживается тазовым дном. После того как пессарий установлен на шейку матки, путем давления пальцами, введенными во влагалище, на край пессария, расположенный у заднего свода, необходимо выполнить смещение его (вместе с шейкой матки) к крестцу. Таким образом, шейка матки должна быть расположена в пределах верхнего кольцевого диаметра и сакрализована. Сакрализация шейки матки обеспечивает отсутствие давления со стороны плода на внутренний зев, что обеспечивает основной механизм действия пессария.

Методика установки проста, не требует анестезии, легко переносится пациентками. В качестве смазочного средства можно использовать глицерин.

Введение пессариев возможно как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.


Извлечение пессария

В плановом порядке акушерский разгружающий пессарий извлекают при достижении 37—38 нед беременности, как в условиях стационара, так и амбулаторно. Техника извлечения обратна введению. Извлекается пессарий легко и безболезненно.

Клинические ситуации, требующие досрочного удаления пессария:

  • необходимость экстренного родоразрешения;
  • несвоевременное излитие околоплодных вод;
  • развитие родовой деятельности;
  • явления хориоамнионита.

Санация на фоне пессария

При необходимости применяют альдегидсодержащие препараты вагинально (хлоргексидин в вагинальных таблетках или растворе). Удаление пессария во время санации не требуется.


Побочные эффекты и осложнения

При правильном положении пессария (с обращением искривления и меньшего диаметра кверху), как правило, специфических жалоб не возникает. Ряд беременных, использующих пессарий, отмечает появление обильных белей, чаще безмикробного характера.

В случаях развития неспецифического бактериального кольпита возможна санация на фоне пессария хлоргексидинсодержащими препаратами.


Эффективность

В зарубежных исследованиях (степень доказательности В) изучали эффективность акушерских пессариев у женщин с короткой шейкой матки. Было показано, что у беременных с шейкой матки длиной 25 мм или менее, которым был введен пессарий и использована выжидательная такти­ка, преждевременных родов было только 6% против 27% среди женщин группы контроля, у которых не были использованы пессарии (отношение шансов 0,18; 95% CI 0,08—0,37; р <0,0001). Пациентки с длиной шейки матки менее 25 мм, по данным трансвагинальной эхографии, имеют чрезвычайно высокий риск ПР и нуждаются в сохраняющей терапии.

Раннее исследование шейки матки у женщин из групп риска по невынашиванию беременности, выявление риска развития ИЦН на более ранних сроках гестации (15—16 нед.) и введение пессария с целью предотвращения прогрессирования этого состояния, по данным отече­ственных авторов, способствуют повышению эффективности метода до 97%.

Преимущества использования пессариев в акушерстве:

  • применение метода в амбулаторных условиях;
  • отсутствие необходимости в госпитализации;
  • безболезненность и простота введения пессария;
  • снижение риска инфицирования и травматизма в родах;
  •  экономическая целесообразность.

ПРАВИЛА ПОДБОРА АКУШЕРСКИХ ПЕССАРИЕВ

В  1 триместре   Внутренний диаметр Наружный диаметр Высота
  32 35 65 70 17 21 25 30
ОДНОПЛОДНАЯ
Первородящая +   +   +      
Первородящая*   + +     +    
Повторнородящая +     + +      
Повторнородящая*   +   +   +    
ДВОЙНЯ
Первородящая +   +     +    
Первородящая*   + +     +    
Повторнородящая +     +   +    
Повторнородящая*   +   +   +    

* с изменениями на шейке матки, в т.ч. швы на матке

 

2 триместр

(многоплодная)

  Внутренний диаметр Наружный диаметр Высота (в зависимости от длины шейки матки)
  32 35 65 70 17 21 25 30
БЕЗ РАСШИРЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО ЗЕВА
Первородящая +   +       + +
Повторнородящая +     +     + +
V ИЛИ U ФОРМА ВНУТРЕННЕГО ЗЕВА
Первородящая   + +       + +
Повторнородящая   +   +     + +
 
2 триместр

(одноплодная)

  Внутренний диаметр Наружный диаметр Высота (в зависимости от длины шейки матки)
  32 35 65 70 17 21 25 30
Первородящая +   +     + + +
Повторнородящая +     +   + + +