Выдержка из Главы Преждевременные роды (книга "Акушерская агрессия" В.Е. Радзинского)

   Пути преодоления

Учитывая, что преждевременные роды — это рождение больного ребёнка больной матерью, то заболеваемость маловесных недоношенных новорож­дённых зависит от рациональности дородовой подготовки и антенатального состояния плода. К преждевременным родам и маловесности плода предрасполагают:

 

- низкий социально-экономический уровень;

- неустроенность семейной жизни;

- крайние возрастные группы родителей;

- злоупотребление никотином, алкоголем, наркотиками;

- перенесённые ранее аборты;

- преждевременные роды в анамнезе;

- самопроизвольные выкидыши;

- инфекции мочевой системы;

- воспалительные заболевания половых органов;

- тяжёлые соматические заболевания;

- нарушения строения и функции половых органов;

- многоплодная беременность.

Во многих странах проблему преждевременных родов пытаются решать, внедряя программы по отказу от курения. Доказана взаимосвязь между преж­девременными родами и бессимптомной бактериурией, бактериальным вагинозом. Однако почти 30% преждевременных родов происходит без видимой причины.

Исход преждевременных родов зависит от правильности решения двух важ­ных организационных задач: во-первых, роды должны происходить в стацио­наре соответствующего уровня (наличие современной аппаратуры для интен­сивной терапии новорождённых и квалифицированного персонала), во-вторых, необходимо выполнить профилактику респираторного дистресс-синдрома пло­да. Исключительно с этой целью и используется токолитическая терапия.

Все беременные с угрозой прерывания или при появлении признаков преждевременных родов должны быть госпитализированы только в аку­шерские стационары И-Ш уровня с отделением реанимации ново­рождённых.

Для выявления риска преждевременных родов в алгоритм обследования беременных необходимо включать следующие мероприятия.

  • Определение кислотности влагалищного содержимого, бактериоскопическое и бактериологическое исследования содержимого цервикального канала и заднего свода влагалища для количественного определения возможных возбудителей воспалительного процесса и их чувствитель­ности к антибиотикам.
  • Исследование системы гемостаза: показатели агрегации тромбоцитов и маркёры хронического ДВС-синдрома (продукты деградации фибри­ногена, растворимые комплексы мономеров фибрина, Б-димеры).
  • Выявление фетального фибронектина в содержимом цервикального ка­нала с 22 нед. Если вещества в содержимом влагалища нет, то с достоверностью 99,2 %это гарантирует, что преждевременные роды в ближай­шие 2 нед не произойдут. Перспективным выглядит методика определения интерлейкинов-6 и-8 (фактор некроза опухоли) в слизи цервикального канала и интерлейкина-1 в крови. Использование тест-полоски для прогнозирования преждевременных родов ActimTMpertus. Методика позволяет за 10 мин получить прогноз относительно преждевременных родов за 7-10 дней до их начала.

Для диагностики угрозы прерывания можно оценивать состояние шейки матки методом трансвагинальной эхографии.

Диагноз истмико-цервикальной недостаточности ставят на основании уко­рочения сомкнутой части цервикального канала (менее 2,5 см), формы (V- и U-образная) шейки матки, расширения внутреннего зева (более 10 мм). Эти дан­ные должны быть верифицированы при мануальном исследовании шейки мат­ки (мягкая, короткая). Хирургическую коррекцию истмико-цервикальной не­достаточности проводят, если этого требует клиническая картина, накладывая круговой или П-образный шов на шейку матки. Предварительно нужно убе­диться, что признаков инфекции и противопоказаний к сохранению беремен­ности нет. Альтернативой циркулярному шву может быть использование раз­грузочного пессария, применяемого в различных модификациях с 14-15 до22 нед беременности (рис. 6-18).

В плановом порядке пессарий извлекают при достижении 37-38 нед бере­менности (можно извлечь в амбулаторных условиях). Досрочное удаление пес­сария может потребоваться в следующих ситуациях:

  • необходимость экстренного родоразрешения;
  • несвоевременное излитие околоплодных вод;
  • развитие родовой деятельности;
  • признаки хорионамнионита.

Противопоказания для введения пессария:

- заболевания, при которых противопоказано пролонгирование беремен­ности;

- рецидивирующие кровянистые выделения из половых путей во II и III триместрах;

   

Рис. 6-18. Акушерский разгрузочный песса­рий. Изготовлен из биологически инертного полиэтилена. Приспособление имеет боль­шое основание (1),обращенное в сторону прямой кишки, и малое основание (2), при­легающее к лонному сочленению. Вогнутые поверхности препятствуют сдавливанию прямой кишки и мочевого пузыря. Централь­ное отверстие (3)предназначено для шейки матки. По периферии расположены дополни­тельные отверстия (4-7)для оттока влага­лищного секрета. Все углы и боковые края закруглены. Выпускается в трёх размерах.

- воспалительные заболевания влагалища, шейки матки, наружных по­ловых органов (требуется предварительная санация, затем бактериоло­гический контроль);

- выраженные степени истмико-цервикальной недостаточности (пролабирование плодного пузыря).

При угрозе преждевременных родов и достаточном весе плода пролонгиро­вать беременность желательно как минимум до 32 нед; это значительно сни­жает перинатальную смертность.

Подавление сократительной активности матки допустимо всеми методами острого токолиза (цель — успеть осуществить курс профилактики респи­раторного дистресс-синдрома, на это нужно 48 ч), при этом следует пе­ревести беременную в стационар соответствующего уровня. Токолитическим эффектом обладают следующие средства:

  • β-  адреномиметики;
  •  блокаторы медленных кальциевых каналов (нифедипин);
  • магния сульфат;
  • ингибиторы простагландинсинтетазы (нестероидные противовоспали­тельные средства).

При лечении необходимо учитывать сроки беременности, механизм дей­ствия токолитиков, возможные побочные эффекты. В16-26 нед беременности оптимальна токолитическая терапия нестероидными противовоспалительны­ми средствами, после 26 нед — β-адреномиметиками.

Токолитические препараты назначают в режиме монотерапии. Комбинированное назначение повышает риск побочных явлений, а преимуществ по эффективности не имеет(табл.6-5).

Применение интранатального токолиза позволяет прибегать к ИВЛплода в 3,3 раза реже, а при сроке 28-34 нед — в 5 раз реже. Кроме того, у таких «про­лонгированных» новорождённых достоверно выше оценка по шкале Апгар.

Новости последнего года — доказанный и с 2011 года учтённый в европей­ских клинических рекомендациях эффект экзогенного прогестерона на про­лонгирование беременности при угрозе преждевременных родов.На прошедшем в июне 2011 года Региональном форуме «Мать и дитя» (Гелен­джик) впервые в России были доложены новые данные: прогестерон подавля­ет синтез интерлейкина-8 эпителиальными клетками нижних отделов половых путей (Petlier M.R.,2009), а при местном применении регулирует метаболизм простагландинов в тканях шейки матки, предотвращая ее преждевремен­ное созревание (Хи Н.et al., 2008). Ещё в 2003 году (Fonseca E.B. et al.) было доказано, что у пациенток в 24-34 нед беременности с риском преждевремен­ных родов ежедневное применение 100 мг микронизированного прогестерона снижает вероятность преждевременных родов в 9 раз. Обзор нескольких рандомизированных

 контролируемых исследований 2008 года (Dodd J.M.) объ­единивший 2425 беременных тех же сроков, подтвердил значительное сокра­щение числа преждевременных родов на фоне местного применения прогестерона.

Зарегистрированный в России микронизированный прогестерон для ин-травагинального применения («Утрожестан») разрешён до конца II триместра беременности, что позволяет надеяться на его эффективность в плане предот­вращения преждевременных родов (хотя бы до 27 нед гестации).

Профилактика респираторного дистресс-синдрома

Профилактика респираторного дистресс-синдрома — обязательный компо­нент лечения угрозы прерывания. Она необходима всем беременным при угро­зе преждевременных родов на сроке гестации от 26 до 34 нед, в том числе при досрочном родоразрешении по медицинским показаниям.

С этой целью беременным с угрозой преждевременных родов вводят бетаметазон или дексаметазонсразу при поступлении в родильный стационар. Профилактика респираторного дистресс-синдрома плода продолжается 2 сут. Эффективность повторного курса гормонов доказательной базы не имеет.

Бетаметазон вводят внутримышечно дважды по 12 мг с интервалом 24 ч, дексаметазон — 4 дозы по 6 мг с интервалом 12 ч.

При выборе тактики родоразрешения беременных с дородовым излитием вод нужно учитывать следующие факторы:

  • функциональное состояние плода по данным КТГ, амниоскопии;
  • состояние плодово-плацентарного кровотока;
  • тяжесть основного заболевания матери;
  • срок беременности; тип предлежания;
  • степень задержки роста плода;
  • степень перинатального риска;
  • степень зрелости шейки матки;
  • наличие или отсутствие инфекции, воспалительного процесса.

При критическом состоянии хотя бы по одному из первых трёх пунктов сле­дует применять только абдоминальное родоразрешение.

При преждевременном излитии околоплодных вод и недоношенной беременности лучше придерживаться выжидательной тактики, назначить антибактериальную, токолитическую и эубиотическую терапию, провести профилактику респираторного дистресс-синдрома плода. Антибиотики по­казаны при длительном безводном промежутке. Родоразрешение проводят путём планового кесарева сечения не ранее 3-х суток пребывания в стацио­наре (как минимум следует дождаться эффекта дексаметазона, а желатель­но — 32-34 недгестации).Если осложнений ни у матери, ни у плода после 34 нед не наступило, следует отказаться от введения токолитиков и утеротоников.

Родовозбуждение при недоношенной беременности и зрелой шейке матки проводится комбинированно (последовательно назначают простагландины и окситоцин). При достижении нормальных параметров родовой деятельности (три схватки за 10 мин) введение утеротоников прекращают.

Условия ведения преждевременных родов через естественные родовые пути таковы.

  • Интранатальный токолиз.
  • Адекватное обезболивание (предпочтительна эпидуральная анесте­зия). Во IIпериоде преждевременных родов необходимо продолжать регионарную анестезию (ведение таких родов без обезболивания следует расценивать как неоказание медицинской помощи!).
  • Перинеотомия (дискутабельно для повторнородящих).
  • Отказ от акушерского ручного пособия по защите промежности.
  • Интранатальный кардиотокографический мониторинг.
  • Обязательное присутствие неонатолога в родильном зале.

Особенности техники операции кесарева сечения при преждевременных родах

Вопрос о кесаревом сечении на сроке беременности менее 28 нед решает­ся индивидуально, с согласия родителей будущего ребёнка. До 36 нед кесаре­во сечение предпочтительно при тазовом предлежании, многоплодии, ано­малиях родовой деятельности (слабость, дискоординация), начале родовой деятельности

при преждевременном излитии околоплодных вод и незрелой шейки матки.

Кесарево сечение выполняют под спинальнои или эпидуральнои анестези­ей, доступом по Пфанненштилю, в нижнем маточном сегменте поперечным разрезом по Дерфлеру (менее травматично для тканей матки). Извлечение в целом плодном пузыре(см. ниже) менее травматично для недоношенно­го маловесного ребёнка. Промежуток времени между извлечением и помещением новорожденного в кувез минимизируют при активном участии неонатолога. При «очень ранних преждевременных родах» лучше выполнять истмико-корпоральное кесарево сечение.

На статистике по нескольким регионам России было доказано, что при преждевременном завершении беременности и тазовом предлежании плода оптимальный метод родоразрешения — кесарево сечение (особенно в 30-­34 нед; вероятно, с этого времени влияние одного из «китов» здоровья — срока гестации, — ослабевает, а значение тактики родоразрешения воз­растает).

Если угроза преждевременных родов наступает на фоне задержки роста плода, то не следует любой ценой пролонгировать беременность до доношен­ных сроков, поскольку при запоздалом лечении (начатом лишь в III триместре) тяжесть хронической фетоплацентарной недостаточности только усугубляется. Для преждевременного родоразрешения в этой ситуации также предпочтитель­нее кесарево сечение. Сроки родоразрешения беременных с задержкой роста плода зависят от тяжести основного заболевания матери и степени компенсации плацентарной недостаточности.

Особенностью кесарева сечения при преждевременных родах должно стать извлечение плода в плодном пузыре. Это технически не сложная, хотя и не всегда «получающаяся» операция позволяет снизить травматизацию ребёнка, неизбежную при соприкосновении с самыми умелыми и нежными руками хи­рурга-акушера (рис. 6-19).

Первичная реанимация, стабилизация состояния и терапия дыхательных нарушенииудетейпроводятсявсоответствиисметодическимирекомендациями Российской ассоциации специалистов перинатальной ме­дицины«Принципыведения новорождённых с респираторным дистресс-синдромом» (Москва,2008).

Ранняя диагностика, своевременные профилактика и лечение, преемствен­ность между амбулаторным и стационарным звеньями родовспоможения, строгий отбор показаний для госпитализации в круглосуточный или дневной стаци­онар, дифференцированный подход к выбору тактики родоразрешения беременных с хронической плацентарной недостаточностью позволяют снизить уровень перинатальной смертности недоношенных новорожден-ныхв 1,5 раза.

 

 

Важно, но до конца не изучено!На Всемирном конгрессе СОGI (2010) про­звучала мысль о «поздних» преждевременных родах — 36-37 нед (по некото­рымданным — 35). Оказалось, что исход родов в эти сроки достоверно хуже, чем в 33—34 нед. Связывают это с тем, что мозговые структуры, еще незрелые в 33 нед, успевают к 35-36-й неделе стать более совершенными, а по­этому... более чувствительными к гипоксии.

На кафедрах физиологии студентам демонстрируют опыт с лабораторными животными разного возраста, «поднимаемыми на высоту». Когда откачивают воздух из эксикатора, в результате гипоксии («горной болезни») взрослая особь погибает, а новорождённая — нет. Помните, почему? Именнопо причине незрелости и меньшей чувствительности тканей к дефициту кислорода. Теория «поздних преждевременных родов» кажется справедливой, особенно если вспомнитьнародныепредставления о недоношенных детях: «7-месячныевыживают, а 8-месячные умирают».Судя по всему, в этом наблюдении есть рациональное зерно, отражающее ситуацию до создания системы родовспомо­жения, а главное — неонатальной службы.