Уривок зі статті І.А. Жабченко, ДУ «Інститут педіатрії, акушерств і гінекології НАМИ України», м. Київ

Особливості ведення вагітних з патологією шийки матки

В організмі вагітної жінки відбуваються зміни в усіх органах і системах, у тому числі в шийці матки (ШМ) у багатошаровому пласкому епітелії може з'являтися велика кількість клітин на різних стадіях їх ділення з порушенням диференціювання та гіперплазією. Слизова оболонка цервікального каналу (ЦК) гіпертрофується у разі збільшення за розмірами циліндричних клітин і посилення в них процесів слизовиділення. На окремих ділянках ШМ відбувається метаплазія циліндричного епітелію у багатошаровий плаский епітелій. Шляхом гіперплазії резервних субциліндричних клітин утворюються поліпоподібні вирости у ЦК. Усе це сприяє активації інфекційних агентів статевих шляхів, у тому числі вірусної інфекції (папіломавірус, вірус простого герпесу, цитомегаловірус тощо), яка є найбільш значущою у процесах малігнізації ШМ [3, 6, 13, 18].

     У стромі ШМ під час вагітності спо­стерігається деструкція колагенових воло­кон, утворюються нові кровоносні судини, з'являються нові клітини, подібні за мор­фологічними характеристиками до децидуальних. Строма інфільтрується лімфоцита­ми, лейкоцитами і моноцитами [9, 18].

   ШМ під час вагітності є унікальною структурою, створеною насамперед для утримання плода у порожнині матки до йо­го повної зрілості. Цю функцію ШМ може виконувати лише за повної її спромож­ності, яка забезпечується нормальною клітинною структурою, відсутністю акти­вації мікрофлори піхви та ЦК, генетично детермінованою спроможністю сполучної тканини, адекватними обмінними та проліферативними процесами в організмі під час вагітності. Поряд з цим високий рівень захворюваності на фонові та перед­ракові процеси ШМ, а також випадки раку ШМ у вагітних, велика кількість абортів в анамнезі, ранній початок сексуального життя і розповсюдження статевих інфекцій свідчать про необхідність розроб­ки алгоритмів моніторингу, діагностики і корекцій патології ШМ у вагітних.

     Захворювання ШМ, які найчастіше трап­ляються підчас вагітності, такі:

- цервіцити, ендоцервіцити;

- доброякісні та передракові захворю­вання ШМ;

- поліпи ЦК (ПЦК);

- рак ШМ (РШМ);

- децидуоз ШМ (ДШМ);

- шийкова вагітність;

- ендометріоз вагінальної частини;

- істміко-цервікальна недостатність (ІЦН).

   Причини виникнення захворювань ШМ у вагітних можуть бути такі:

- вірусно-бактеріальне інфікування статевих шляхів;

- травматичне пошкодження ШМ;

- гормональний дисбаланс;

- вроджена патологія сполучної тканини;

- екстрагенітальні захворювання;

- генетичні передумови;

- вік, професійні, екологічні чинники, спосіб життя,санітарно-медична обізнаність;

- якість медичного спостереження.

  

     Також в статті йде мова про доброякісні та передракові процеси, рак шийки матки, поліпи цервікального каналу, децидуоз ШМ, шийкову вагітність, ендометріоз вагінальної частини ШМ, а також істміко-цервікальну недостатність.

         Істміко-цервікальна недостатність

   Серед етіологічних чинників невиношування вагітності велике значення має ІЦН як одна з головних причин переривання вагітності в терміні 16-28 тижнів. Варто за­значити, що, за даними різних авторів, час­тота цієї патології у популяції вагітних ста­новить 15-20% [1], а серед жінок із звичним невиношуванням — 18-37% [1, 2].

   Окрім випадків з вираженими клінічни­ми ознаками ІЦН і даних анамнезу з вказівкою на наявність звичного невиношування, особливо в пізні терміни вагітності, сьогодні зросла кількість вагітних, яких можна віднести до групи ри­зику розвитку цієї патології. Серед них жінки з багатоводдям (на тлі хронічного інфікування), багатопліддям (збільшення частоти успішного екстракорпорального запліднення з розвитком багатоплідної вагітності), макросомією плода, вродженою недиференційованою дисплазією сполуч­ної тканини (порушення органічної струк­тури ШМ у результаті патології колагену і, як наслідок, зниження замикальної функції внутрішнього вічка) [2, 8].

Діагноз ІЦН грунтується на даних анам­незу, клінічних даних (вкорочення ШМ, зміна її консистенції та розкриття ЦК), УЗД (трансвагінальна методика виявляє розкриття внутрішньго вічка ШМ і його ступінь, а також довжину ШМ).

   Існуючі методи лікування ІЦН спрямо­вані, як правило, на механічне посилення замикальної функції внутрішнього вічка ШМ і застосовуються на тлі вираженої клінічної картини (розкриття зовнішнього і внутрішнього вічка, вкорочення ШМ, клінічні прояви загрози переривання вагітності тощо). Відомі інвазивиі методи лікування ІЦН (накладення циркулярного шва на ШМ в різних модифікаціях) вимага­ють ретельної підготовки, госпіталізації жінки в акушерсько-гінекологічний стаціонар, застосування наркозу і психлогічно травмуючим чинником для вагітної, що може у свою чергу, посилити симптоматику загрозливого аборту на тлі ІЦН.

      Пропонований в останні роки метод ви­користання медичного клею з антимікроб­ним ефектом [8] є менш травматичним, але викликає розвиток синехій у ЦК, що може негативно позначитися на перебігу першо­го періоду пологів, а також застосовується у випадках уже клінічно вираженої ІЦН.

       В останні роки ми широко використо­вуємо метод введення акушерського роз­вантажувального песарію, який є неінвазивним, не вимагає спеціальної підготовки й участі суміжних фахівців (анестезіолога), завдає меншої психологічної травми вагітній [14].

   Однією з основних переваг цього методу є можливість його успішного застосування на етапі доклінічних проявів ІЦН (за дани­ми УЗД, анамнезу, наявністю вказаних ви­ще чинників ризику) і його профілактич­ний ефект, а також можливість його застосування в амбулаторних умовах. Механізм дії акушерського песарію зводиться до зменшення навантаження на неспроможну ШМ внаслідок зміщення тиску плодового яйця; часткового перерозподілу внутрішньо-маткового тиску на передню стінку матки внаслідок вентрально-косого розташуван­ня песарію; фізіологічної сакралізації ший­ки матки завдяки фіксації у зміщеному назад центральному отворі акушерського песарію; замикання ШМ стінками централь­ного отвору песарію; збереження слизової пробки, зниження статевої активності, що дає змогу зменшити вірогідність інфікуван­ня; поліпшення психоемоційного етану пацієнтки. Сумарна дія акушерського пе­сарію призводить до замикання ШМ, пере­розподілу тиску плодового яйця, сак­ралізації шийки, кращого формування уко­роченої і частково відкритої ШМ [14].

       Таким чином, підсумовуючи представ­лені дані щодо особливостей ведення вагітних з патологією ШМ, варто зазна­чити, що оптимальним є проведення усіх діагностичних і лікувальних заходів ще на прегравідарному етапі. Під час вагітності лікарі обмежені у своїх діях, але це не ви­правдовує тактики спостереження. Як випливає з представлених даних, першими й основними діями є визначення стану мікробіоценозу піхви і ЦК вагітної та прове­дення патогенетично обгрунтованої санації з наступним відновленням складу біотопів її організму. Водночас важливим є огляд ШМ у дзеркалах під час взяття жінки на облік за вагітністю з проведенням цитологічного дослідження, а в разі необхідності - кольпоскопії та залучення консультанта-онколога. Профілактикою подальшого форму­вання та прогресування патологічного про­цесу в ШМ є раціональне ведення пологів з адекватним відновленням пошкоджених тканин пологових шляхів і призначенням препаратів, які сприяють загоєнню й уне­можливлюють розвиток інфекційних ускладнень після пологів. Під час виписки з пологового стаціонару жінка має отримати професійні рекомендації щодо подальшого спостереження, запобігання небажаної вагітності, культури сексуальних відносин. Усе це сприятиме зниженню онкологічного потенціалу патологічних станів ШМ і збере­женню репродуктивної функції та здоров'я жінок фертильного віку в Україні.

 

Література

1. Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М.Савельевой. - М.: ГЗбТАР-Медиа. 2007. - 1200с.2. Васеленко В.А., Гордиенко И.Ю. Истмико-церви -кальная недостаточность: все еще клинико-диагностическая проблема? // Ультразвуковая перініатальна діагностика. - 2005. - № 18. - С. 21-30.3. Влияние неспецифического кольпита и цервицита на интеграцию вируса папилломі человека 16 типа в геном у больных с фоновыми заболеваниями и пред-раком шейки матки / Якимова Т.П., Карта шов С.М.. Белодед О.А., Удербаева Г.Ж. // Здоровье женщины. - 2005. - № 2 (22). - С. 97-99.4. Значение комплексного ультразвукового исследования в диагностике полиповидных образований шейки мат­ки во время беременности / Краснопольский В.И. Зароченцева Н.В., Титчеико Л.И., Серова О.Ф. // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2007. - № 2. -С. 51-54.5. Кокрановское руководство: беременность и роды / Д.Ю. Хофмейр. Д П. Нойдеон. 3. Алфиревич и др. / Подр. пособ, ред. Г Т.Сухих, Пер с англ. В.И. Кандрора, О. В. Еременов   М.; Логисфсра, 2010. - 440 с.6. Куконопко Е. М., Саркисов С.Е. Возможности трансвагинального звукового исследования и цервикогистерескопии в диагностике полипов цервикального канала // Ежеквартальный научно-практический журнал. — 2003. — № І. — С. 41 -46.8. Мацинин А.Н. Клиническая оценка зффэктивности лечения истмико-цервикальной недостаточности // Репродуктивное здоровье женщины. - 2003. № 4 (16).-С. 31-33.9. Монниторинг патологии шейки матки у беременных / Волошина Н.Н.. ПетроваО.Ю., Кузнецова Т.П. и др.// Здоровье женшині. - 2007. - № 2 (ЗО). - С. 63-67.10. Наказ МОЗ України № 676 від 31.12.2004 –«Про затвердження протоколів з акушерської та гінеко­логічної допомоги «Доброякісні та передракові про­цеси шийки матки». — К., 2004. 11. Наказ МОЗ України № 906 від 27.12.2006 «Про затвердження протоколу з акушерської допомоги «Перинатальні інфекції». - К., 2006.12. Особенности клиники, диагностики и дифференцированный поход к лечению шеечной беременнос­ти / Рибалка А.Н., Памфампров Ю.К.. Заболотнов В.А. и др. // Репродуктивное здоровье женшины. -2003.-№4(16).-С. 31-33.13. Патогенез, профілактика, діагностика і лікування фонових і передракових процесів шийки матки у вагітних /Суханова А.А.: Автореф. дис… к. мед. н.: 14.01.01., - К., 2010. - 35 с.14. Примемение неинвазивного метода профилактики и лечения истмико-цервикальной недостаточности / Жабченко І.А., Коломийцева А.Г.. Скрипчепко Н.Я.. Букшицька Т.Д. // Труды Крьімского государственного медицинского университета им. С.И. ГеоргиеВСКОГО «Проблемы, достижения и перспективы медико-биологичееких наук и практического здравоохранения». - 2007. - Т. 143. Ч. ПІ. - С. 76-79. 15. Профілактика та лікування найближчих та віддале­них наслідків пологових травм м'яких тканин родо­вого каналу /Жабченко І.А., Бондаренко О.М.. Ко­валенко Т.М.. Букшицька Т.Д. // Здоровье женши­ны. - 2006. - №*2. - С. 95-98.16. Руководство по эффектнвной помощи при бере­менности и рождении ребенка / М. Энкин, М. Кейрс, Д. Нейлсон я др. / Пер. с англ. под ред. А.В. Михайлова. — СПб.: Петрополис, 2003. — 480 с.17. Тактика ведення беременных с полипами цервикального канала/ Краснопольский В.И., Зароченце­ва Н.В.. Серова О.Ф. и др. // Акушерство и гинекология.- 2008.-№ 1.-С. 26-30.18. Туманова Л.Е.. Коломиец О.В. Микроэкология влагалища и церви кального канала у беременных с патологией шейки матки // Здоровье женшины. -2005. -№2(22). - С. 46-48.19. Шиманская О.Г. Опьт использовання препаратов Мератина для лечения дисплазий шейки матки // Репродуктивное здоровье женшины. - 2005. - № 2 (22). -С. 107-110.20. Чайка В.К., Каверіна В.О. Ендометріоз вагінальної частини шийки матки. Особливості патогенезу // Новости медицины и фармации. - 2009.-№275.