П.Н. Баскаков, А.Н. Торсуев, М.О. Тархан*, Л.А.Татаринов
 
Коррекция истмико-цервикальной недостаточности акушерским разгружающим пессарием

* - заслуженный врач Автономной Республики Крым, заведующая отделе-нием патологии беременности.
Клинический родильный дом №1 г. Симферополь. 
Главный врач, профессор П.Н. Баскаков.

      Одним из основных направлений в поиске путей снижения репродуктивных потерь и улучшения здоровья матери и ребенка является профилактика самопроизвольного досрочного прерывания беременности, которое имеет не только медицинское, но и социальное значение [4, 5, 6]. Актуальность невынашивания беременности обусловлена тем, что недоношенные дети определяют уровень не только перинатальной заболеваемости и смертности, но также показатели младенческой смертности и инвалидности с детства [1, 2, 3, 7]. Одной из частых причин спонтанных преждевременных родов до 34 недель гестации является истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). 
    Истмико-цервикальная недостаточность – патологическое состояние перешейка и шейки матки, при этом они не способны противостоять внутриматочному давлению и удерживать увеличивающееся плодное яйцо в полости матки до своевременных родов (МКБ 10, код 034.3). Различают органическую (посттравматическая или вторичная) и функциональную формы данной патологии. У пациенток с генитальным инфантилизмом и пороками развития матки очень часто наблюдается врожденная форма ИЦН. 
       Частота данной патологии в популяции колеблется в широком диапазоне от 1,5% - 8,7% (Kypros H. Nicolaides. Национальный центр медицинской статистики США 2004г) до 7,2% - 13,5% (Кошелева Н.Г., Аржанова О.Н. Санкт-Петербург 2002г). 
       В настоящее время значительное количество женщин имеют высокий риск развития ИЦН. В группу риска (Кулаков В.И. 2005.) следует относить пациенток с травмами шейки матки в анамнезе, гиперандрогенией, пороками развития матки, дисплазией соединительной ткани (ДСТ), генитальным инфантилизмом, беременностью, наступившей после индукции овуляции гонадотропинами, многоплодной беременностью, повышенной нагрузкой на шейку матки во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод). 
    Наблюдающийся в настоящее время рост эндокринной патологии, многоплодия, дисплазий соединительной ткани (по данным Липман А.Д. и соавт. частота развития ИЦН у женщин с соединительнотканными дисплазиями достигает 17,3%) и беременностей после ЭКО неизбежно приведет к увеличению частоты данной патологии. 
      Диагностика ИЦН основывается на данных осмотра и пальпации шейки матки, а так же результатах УЗ исследования. При УЗ исследовании предпочтительней использовать трансвагинальную методику. 
     В настоящее время при УЗ исследовании ряд авторов рекомендует проводить цервикальный стрессовый тест (E.R. Guzman et al). Цель данного теста раннее выявление пациенток с высоким риском развития ИЦН при проведении ультрасонографии. 
     Методика проведения – рукой оказывается умеренное давление на переднюю брюшную стенку по оси матки в направлении влагалища в течение 15 – 30 секунд.
Положительный тест:
• Уменьшение длины шейки матки на 2 и более мм.
• Расширение внутреннего зева до 5 и более мм.
      Механизм прерывания беременности при ИЦН состоит в том, что в связи с укорочением и размягчением шейки матки, зиянием внутреннего зева и цервикального канала плодное яйцо не имеет физиологической опоры в нижнем сегменте матки. При увеличении внутриматочного давления (рост массы плода и количества околоплодных вод по мере прогрессирования беременности) на область функционально недостаточного нижнего сегмента и внутреннего зева происходит выпячивание плодных оболочек в канал шейки матки, они инфицируются и вскрываются. Непосредственно перед выкидышем и преждевременными родами может возникнуть чувство легкого распирания во влагалище, вызываемое пролабировавшими через зев плодными оболочками. При этом достаточно незначительного повышения внутриматочного давления (кашель, чиханье, движения плода) как плодные оболочки разрываются; иногда стремительно и малоболезненно происходит рождение целого плодного яйца. Недостаточность шейки матки при описанной клинической картине встречается у 4-10 % пациенток [9] уже при первой беременности. Большинство из этих женщин имеют проявления эндокринопатий, инфантилизма, постпубертатного адреногенитального синдрома и т. д. 
      Традиционным методом коррекции ИЦН является хирургический метод. В настоящее время разработано большое число различных модификаций хирургического серкляжа, но все имеют существенный недостаток – высокий риск осложнений при выполнении операции после 18 недель гестации. Основные осложнения хирургического метода коррекции ИЦН, суммировал в своем обзоре Grant и соавт. (1982). К ним относятся: разрыв шейки матки; преждевременный разрыв плодных оболочек; стимуляция активности миометрия; сепсис, эндотоксический шок; затрудненное родоразрешение; стеноз шейки матки; пузырно-влагалищный свищ; разрыв матки; осложнения анестезии и смерть матери. Двумя широко распространенными и вызывающими беспокойство побочными явлениями шеечного серкляжа являются вероятность инфицирования и высвобождение простагландинов во время этой процедуры [8, 9, 10], что фактически увеличивает риск наступления преждевременных родов. У 5% оперированных беременных образуется циркулярный рубец и в родах развилась дистоция шейки матки. Хотя общий уровень основных послеоперационных осложнений составляет всего 2%, к этому следует добавить соскальзывание и прорезывание шва у 3%, повышение частоты кесарева сечения [9]. 
    Высокая частота клинической манифестации несостоятельности шейки матки в сроки, превышающие оптимальные для хирургической коррекции и осложнения, типичные для любого хирургического вмешательства, диктуют необходимость поиска и внедрения в практику эффективных методов профилактики преждевременных родов при данной патологии. 
 
 
     С 2007 года в клиническом родильном дом №1 г. Симферополь для профилактики преждевременных родов у беременных с ИЦН стал применятся нехирургический метод коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария. Данный метод широко применяется в учреждениях родовспоможения Республики Беларусь, России и ряде клиник Киева (в частности в НИИ Педиатрии Акушерства и Гинекологии).
     Устройство представляет собой модификацию кубического пессария (Рис. 1). 
 
 
Рис. 1. Общий вид акушерского пессария

     Пессарий изготовлен из биологически инертного полиэтилена высокого давления, имеет большое основание (1), которое обращено в сторону прямой кишки, малое основание (2), прилегающее к донному сочленению. Их вогнутая поверхность препятствует сдавлению прямой кишки и мочевого пузыря. Центральное отверстие (3), предназначенное для шейки матки, расположено эксцентрично, ближе к большому основанию, центр его находится строго на переднезадней оси. По периферии от центрального отверстия расположены дополнительные (4, 5, 6, 7) отверстия для оттока влагалищного секрета. Все углы пессария закруглены полукольцами (8). Боковые края закруглены. Между отверстиями имеются перемычки, обеспечивающие жесткость конструкции.
Защитное действие пессария может быть представлено следующим образом (Рис. 2).

 
     Частичная передача внутриматочного давления на переднюю стенку матки вследствие косого положения пессария и сакрализации шейки при-водит к снижению нагрузки на несостоятельную шейку вследствие перераспределения давления плодного яйца на тазовое дно. Сохранение слизистой пробки и снижение половой активности позволяет уменьшить вероятность инфицирования.
      Показаниями к применению акушерского разгружающего пессария являет наличие функциональной или органической истмико-цервикальной недостаточности во время беременности. Возможно, профилактическое применения акушерского пессария при высоком риске развития ИЦН и не исключается предварительное наложение шва на шейку матки с последующим введением пессария, для уменьшения нагрузки на область швов.
 
     Условия для применения акушерского разгружающего пессария:

1. Состояние нормоценоза влагалища, подтвержденное бактериоско-пически и бактериологически.
2. Нормальный тонус матки.

    Противопоказаниями к применению акушерского разгружающего пессария являются:

1. Заболевания, при которых пролонгирование беременности противопоказано.
2. Воспалительные заболевания влагалища, шейки матки и наружных половых органов (требуется предварительная санация с последующем динамическим контролем состояния биоценоза влагалища).
3. Разрыв плодных оболочек.
4. Аномалии развития и органические заболевания влагалища и шейки матки.

     Показания к досрочному удалению пессария:

1. Развитие воспаления влагалища и шейки матки во время беременности.
2. Появление жалоб на боли или ощущение инородного тела во влагалище.
3. Преждевременное излитие околоплодных вод.
4. Появление кровянистых выделений из половых путей.
5. Развитие родовой деятельности.
6. Осложнения течения беременности со стороны матери или плода, требующие досрочного родоразрешения.

    В плановом порядке пессарий удаляют при достижении срока беременности 37-38 недель.
   При применении пессария необходимо динамическая оценка состояния шейки матки и состояния микробиоценоза влагалища.
На данный момент введено 73 пессария. 16 (21,9%) беременным пессарий введен в сроках 14 – 22 недели гестации, 12 (16,4%) в сроках более 30 не-дель. Наиболее часто – в 45 (61,6%) пессарий был введен в 23 – 30 недель гестации. Показанием для введения пессария явилось развитие ИЦН, в том числе 5 беременным (6,8%) пессарий введен при несостоятельности шва, в 6 случаях при многоплодной беременности. 
   Первобеременных было 27 женщины, настоящая беременность была повторной у 46 пациенток, которые имели в прошлом 1-10 беременностей, из них самопроизвольным прерыванием в различные сроки завершилось 67 беременностей (13 - преждевременными родами, 26 - ранними и 38 - позд-ними выкидышами, 3 трубные беременности). В 31 случае беременность прерывалась, по желанию женщины (75 % произведена вакуум-аспирация, 8 % - медицинский аборт и в 17 % - прерывание беременности в поздних сроках).
    В 58 родах (46 срочных и 12 преждевременных), имевшихся в анамнезе, зарегистрировано 2 случая перинатальной смертности, которая составляла 3,4%. Возраст беременных с ИЦН колебался от 17 до 41 года, первобеременные старше 27 лет составляли 9,6% (7), повторнобеременных старше 35 лет было 11% (8). Женщины с ИЦН имели высокий уровень экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости. Беременность у всех женщин с ИЦН протекала с угрозой прерывания в различные сроки, по этой причине каждая пациентка провела в стационаре в среднем одиннадцать суток. 
    Акушерский пессарий 3 типоразмеров подбирали и устанавливали в условиях стационара. При необходимости, перед введением пессария осуществлялась санация влагалища, с проведением соответствующего лабораторного контроля. В процессе коррекции ИЦН санация проводилась 29 беременным (39,7%). Для нехирургического серкляжа значительно чаще использовались пессарии второго размеров, которые были установлены 68 % беременных. Ни в одном из 73 случаев, даже при непрерывном ношении АРП в течении 20 недель, не отмечено случаев трофических изменений влагалища.
На данный момент родоразрешено 58 женщин, из них 56 с благоприятным исходом (96,5%).
     В 46 случаях роды срочные (79%), в 12 случаях роды преждевременные (20%), из них с благоприятным исходом 10 и 2 случая перинатальной смерти. 

Исходы беременности представлены в таблице 1.
 
Исходы беременности и родов при коррекции ИЦН с помощью акушерского пессария

 Показатели  Количество  %
 Срочные роды  46  63
 Преждевременные роды  12  16,5
 Продолжается беременность  15  2,5


Характеристика новорожденных*
 
 Показатели  
масса тела до 1000 г. (840г и 980г, оба выписаны живыми) 2
масса тела от 1000 г. до 1499 г. 0
масса тела от 1500 г. до 1999 г.  5
масса тела от 2000 г. до 2499 г.  9
масса тела более 2500 г.  44
Перинатальная смертность  2

*- рождение 62 детей при наличии 58 родов объясняется рождением 4-х двоен.


Ниже приведены несколько клинических наблюдений
   Больная К 35 лет поступила в отделение патологии беременности городского клинического родильного дома №1 г. Симферополя с диагнозом: Беременность 22 недели ИЦН ОАА. Привычное невынашивание.
В анамнезе: 1 беременность закончилась искусственным абортом, 9 последующих беременностей закончились самопроизвольными прерываниями в сроках от 16 до 27 недель. Детей нет.
   В стационаре в сроке 22 недели был введен АРП №2.
   В сроке 35 недель пессарий удален в связи с ПРПО. Исход- преждевременные роды в сроке 35 недель, девочка 2300 г, 8 - 9 баллов по шкале Апгар, находилась на совместном пребывании, на 3 сутки в удовлетворительном состоянии выписана домой.
     Беременная М 28 лет с антифосфолипидным синдромом. В анамнезе 2 искуственных аборта и 3 самопроизвольных аборта в сроке 17 недель. В 13 недель наложен шов на шейку матки. В 14 недель для профилактики прорезывания шва введен АРП №2 который беременная носила в течении 20 недель. Удален в связи с началом активной родовой деятельности. Роды преждевременные в сроке 34 недели. Кесарево сечение в связи с ножным предлежанием плода. Ребенок массой – 2250 г., в состоянии по шкале Апгар 8-9 баллов, находилась на совместном пребывании с матерью.
       В 5 случаях АРП извлечен досрочно (до 37 недель):
1) В 35 недель по поводу подозрения на ПРПО (ПРПО не подтвердилось).
2) В 35 недель по поводу ПРПО (исход - роды преждевременные в 36 не-дель).
3) АРП извлечен через день после введения по поводу нарушения функций соседних органов у пациентки с сужением таза 2-й степени. 
4) АРП извлечен через 4 недели после введения в связи с развившимся вагинизмом.
5) АРП извлечен через 1 неделю после введения в связи с ПРПО в 22 недели, преждевременные роды, мертворождение.

ВЫВОДЫ:
 
   Первый опыт применения метода нехирургической коррекции ИЦН с помощью акушерского разгружающего пессария свидетельствует о достаточно высокой эффективности метода. Нами не выявлено специфических осложнений при применении пессариев. Метод прост в применении и безопасен. Считаем целесообразным широкое применение акушерских разгружающих пессариев в клинической практике.
 

ЛИТЕРАТУРА

1. Авдеева Р.А., Старых Э.Ф., Каученкова Н.В. Причины недоношенности и катамнез детей с массой тела при рождении менее 1000 граммов //Перинатальная неврология: Мат. 2 съезда РАСПМ, Москва, 25–26 сентября 1997., М. –С. 181. 
2. Дуда И.В., Силява В.Л. Анализ демографической ситуации и роль в ней родовспомогательной службы в Республике Беларусь. Пути улучшения репродуктивного здоровья женщины // Актуальные вопросы репродуктивного здоровья женщин: (Материалы республиканской научно–практической конференции акушеров–гинекологов и неонатологов)- Минск, 2001. –С. 5-12.
3. Бурудули Г.М., Фролова О.Г. репродуктивные потери –Москва: «Триада-Х»,1997. –187 с. 19
4. Кулаков В.И. Мурашко Л.Е. Преждевременные роды М.: Медицина, 2002.–172 с.
5. Кулаков В.И., Серов В.Н., Сидельникова В.М. Преждевременные роды-тактика ведения с учетом сроков гестации // Журнал акушерства и женских болезней, 2002. – Вып.2. – С. 13-18.
6. Охрана здоровья женщин и детей в Республике Беларусь: Информ. –аналит. матер./ МЗ РБ НИИ ОМД; Под. рук Г.А. Шишко, Н.И. Пилип-цевич. –Мн., 2000. –167с.
7. Руководство по безопасному материнству / Под ред. В.Н. Серова – М., 2000, «Триада - Х». –531с.
8. Простагландины в акушерско-гинекологической практике / Под. ред. Э.К. Айламазян, В.В. Абрамченко. – С-П., Петрополь, 1992 –248 с.
9. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. –. М.: «Триада-Х»,2002. –. 303 с.
10. Marlow N., D'Souza S.W., Chiscoick M.L. Neurodevelopment outcome in babies weighing less than 2001q at birth // Brit. Med. J. –1987. –Vol. 294, № 6587.–P. 1582–1586.