Досвід використання розвантажуючого акушерського пессарія в групі жінок з високим ризиком передчасних пологів

 

В.В. Михайлова, Н.К. Рубан, С.В. Цемашко


Головне управління охорони здоров’я Дніпропетровської облдержадміністрації
Обласна клінічна лікарня ім. І.І. Мечнікова, м. Дніпропетровськ
Міський пологовий будинок, м. Нікополь

Вступ

Проблема невиношування вагітності в акушерській практиці тривалий час не втрачає своєї актуальності. Передчасні пологи супроводжуються великими витратами неонатальних ресурсів, проте ризик інвалідності у недоношених дітей, народжених в термінах 22-24 тижня гестації, дорівнює 40% та зменшується до 10% у народжених в 27–28 тижні гестації (Рис.1) [1].
За даними ВООЗ виживання новонароджених, враховуючи сучасні можливості неонатального догляду в пострадянських країнах, коливається у межах 10-15 % серед народжених з масою тіла 500-999 г. та 50%-серед новонароджених з масою тіла 1000– 1499 г. У зв’язку з чим в 2007 році, після переходу України на критерії реєстрації новонароджених, які рекомендовані ВООЗ, особливо гостро встала проблема пошуку нових методик діагностики та лікування передчасного переривання вагітності з 22 тижнів вагітності. Впровадження сучасних клінічних протоколів з акушерської, гінекологічної та неонатологічної допомоги, дозволило покращити рівень перинатальної допомоги, завдяки переважно пролонгованої тактики ведення передчасних пологів (при відсутності протипоказань), проведенню профілактики та лікуванню синдрому дихальних розладів, інфекційних ускладнень.
На теперішній час існує багато теорій відносно причин передчасних пологів, тому терапія невиношування досягає позитивного ефекту в разі її патогенетичного обґрунтування. Цервікальна надостатність, бактеріальний вагіноз, багатоплідна вагітність – фактори, які частіше з усіх обумовлюють передчасний початок пологів. Невиношування з даних причин легко спрогнозувати та, при своєчасному лікуванні, попередити [1, 2, 3, 4, 5].
Так бактеріальний вагіноз, що виникає при патологічній колонізації піхви анаеробними бактеріями, обумовлює підвищення рН вагінального вмісту (більше ніж 4,5) та сприяє передчасному розриву плодових оболонок. Умовно-патогена флора безпосередньо викликає інфікування плодових оболонок, підвищує маткову активність та запускає передчасні пологи. Тому обстеження вагінального вмісту на мікрофлору згідно вимог регламентуючого законодавства необхідно проводити двічі під час вагітності (наказ МОЗ №503) та одразу же при появі характерних скарг у вагітних (наказ МОЗ від 27.12.2006 №906 «Перінатальні інфекції»), а лікування бактеріального вагінозу ппочинатися в незалежності від терміну вагітності.

Багатоплідна вагітність сприяє переразтягуванню порожнини матки, обумовлює появу схваток Брексона Гікса, передчасному скороченню та розкриттю шийки матки [5]. Передчасне скорочення та відкриття шийки матки може виникнути також внаслідок її ушкодження у минулому, пороків розвитку (недостатність) або в наслідок функціональної слабкості.
Положення, довжина та ширина цервікального каналу дозволяє передбачити вірогідність передчасних пологів. Укорочення до 2,5 см в 22-24 тижня вагітності при проведенні трансвагінального ультразвукового дослідження, або прободіння плідного міхура відносяться до високих факторів ризику невиношування [1, 2, 6].

Згідно наказу МОЗ України від 31.12.2004 №676 «Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги » 1.6. Передчасні пологи, токолітична терапія загрози передчасних пологів до 34 тижнів вагітності при відкритті шийки матки менш ніж 3 см та відсутності амніоніта, прееклампсії, кровотечі, страждання плода проводиться не більш ніж 24-48 годин.

На практиці акушери доволі часто зустрічаються з проблемою коли токолітична терапія лише позитивно впливає на тонус матки, але не призводить до відновлення стану шийки матки. Дана категорія жінок отримує різноманітні токолітичні засоби тривалий час (майже до пологів) перебуває на ліжку патології вагітності із-за остраху розвитку передчасних пологів. Враховуючи це, авторами статті проводилося дослідження ефективності використання акушерського пессарію у вагітних з високим ризиком невиношування.

 

 

Рис.1 Інвалідізація та виживання при передчасних пологах

Пессарій акушерський розвантажуючий.

Даний вид пессарію (Рис. 2), що застосовувався нами, виготовлений із чистого біологічно інертного поліетилену високого тиску. Представлений великою основою (1), яка направлена в бік прямої кишки, мала основа (2), прилегла до лона. Їх вигнута поверхня попереджує стискання прямої кишки та сечового міхура. Центральний витвір (3), розрахований для шийки матки, розташований ексцентрично, ближче до великого витвору, центр розташовується на передньо-задній осі. Додаткові витвори (4, 5, 6, 7) передбачені для відтоку вагінального секрету. Усі кути пессарію у вигляді півкілець (8). Між витворами маються перемички, які обумовлюють жорсткість конструкції.

 
Рис 2. Песарій акушерський розвантажуючий (подробиці у тексті)

Принцип та механизм дії.

Відновна дія пессарію на шийку матки може бути представлена наступним чином (Рис. 3):
- замикання шийки матки стінками центрального отвору пессарію (3);.
- формування укороченої та частково відкритої шийки.
- зменшення навантаження на неспроможну шийку внаслідок перерозподілу тиску плідного яйця на тазове дно;

 

Фізіологічна сакралізація шийки матки завдяки її фіксації в ексцентричному положенні.

Частковий перерозподіл внутрішньоматкового тиску на передню стінку матки внаслідок вентрально-косого положення пессарію та сакралізації шийки. Збереження слизової пробки, зниження полової активності знижує імовірність інфікування. Збереження нижнього полюсу плідного яйця завдяки сукупності діючих компонентів. Поліпшення психоемоційного стану пацієнтки.

Тобто сумарний вплив пессарію призводить до замикання шийки матки, перерозподілу тиску плідного яйця, сакралізації шийки матки, кращому формуванню скороченої та частково відкритої шийки матки.

Результати та обговорення


Авторами статті було проаналізовано 28 випадків введення акушерського пессарію вагітним з ознаками цервікальної недостатністі, в термінах від 21 до 29 тижнів вагітності. Проведена оцінка розвантажуючої дії даного засобу.

Група дослідження була представлена: 16 жінками, які мали І вагітність, 12 повторну вагітність (з яких у 4 попередні вагітності завершилися нормальними пологами, а у 8 в анамнезі були самовільні викидні, медичні аборти).

В загальній групі:
а) 21 вагітна проходила дворазове стаціонарне лікування з приводу невиношування (І та ІІ триместр вагітності). З них:
- трьом вагітним (в термінах 16 та 18 тижнів вагітності) проводилося хірургічна корекція ІЦН, з яких 2 при спроможному шві на шийки матки пессарій вводився з метою зменшення внутрішньо маткового тиску на шов (в 27 та 29 тижнів вагітності), а 1 – після зняття шва, що прорізався (в 26 тижнів вагітності).
- три вагітні – виношували багатоплідну вагітність;
- 7 вагітних вперше потрапили до стаціонару після 22 тижнів вагітності.
б) 26 вагітних із загальної групи, перенесли під час вагітності бактеріальний вагіноз (12-ти вагітним протимікробне лікування проводилося одноразово; 14-ти – двічі).
в) 3 вагітні мали інфекцію сечових шляхів.
Кожній жінці до ведення пессарію проводилася токолітична терапія, ультразвукове дослідження стану плода, навколоплідних вод та шийки матки, дослідження вагінального вмісту на наявність збудників інфекції.

В усіх випадках було відмічено:
- скорочення довжини шийки матки (від 2,5 до 1,7 см.). В 2 випадках мало місце прободіння плідного міхура (24 тижня та 30 тижнів вагітності).
- скарження вагітних на важкість у нижніх відділах черева, незважаючи на токолітичну терапію, яку вони отримували (від 5 діб (min) до 37 діб (max).
- задовільний стан плода, відсутність ознак внутрішньоутробного інфікування.
В жодному випадку ускладнень при введені акушерського пессарію відмічено не було. Токолітична терапія припинялася у наступну добу після поліпшення загального стану вагітної (відсутність скарг на важкість у нижніх відділах черева).
В 17 випадках токолітична терапія була припинена до 3 діб після проведення маніпуляції, в 11 – на 4 -7 добу.

Для подальшого виношування вагітності 24 вагітні були виписані до дому з песарієм; 4 – знаходилися на стаціонарному лікування до розродження (2 – із прободінням плідного міхура (пологи у 29 та 34 тижня вагітності); 2 з ультразвуковими ознаками низького розташування плаценти – пологи у 34 та 35 тижнів відповідно).

При спостереженні за вагітними в умовах жіночої консультації, контролювався загальний стан (наявність скарг); не частіше 1 разу на місяць - візуальний контроль розташування пессарію. У 2 випадках мала місце лімфорея, що потребувало проведення диференційного діагнозу з відходженням навколоплідної рідини та дострокової госпіталізації жінок у відділення патології вагітних.

Отримані результати

Серед вагітних, яким вводився пессарій ми спотерігали:
- пологи у строки 37 – 41 тижеднів вагітності мали місце у 22 випадках;
- передчасні пологи мали місце у 6 випадках:
Дві багатоплідні вагітності – 33 тижня (діти переведені на 2 етап виходжування новонароджених) та 35 тижнів вагітності (діти виписані до дому у задовільному стані).

Дві вагітні з низьким розташуванням плаценти – пологи у 34 тижня кесаревим розтином з приводу передчасного відшарування низькоразтошованої плаценти (дитина була переведена на 2 етап виходжування новонароджених ) та пологи у 35 тижнів вагітності (дитина виписана до дому у задовільному стані ).

Дві вагітні з ознаками прободінням плідного міхура перед введенням пессарію ( пологи у 29 та 34 тижня вагітності (діти переведені на 2 етап виходжування новонароджених).

Випадків перенатальної смертності зареєстровано не було.

Висновки

Результати дослідження, продемонстрували ефективність використання акушерського пессарію у жінок високої групи ризику невиношування вагітності, завдяки його основних механізмів дій (замиканню шийки матки, перерозподілу тиску плідного яйця, сакралізації шийки матки, кращому формуванню скороченої та частково відкритої шийки матки).

Дозволило скоротити тривалість перебування на ліжку патології вагітних у носійок пессарію та обсяги неефективного медикаментозного навантаження на вагітну. Отримати час для проведення профілактики дихальних розладів у разі передчасних пологів.

Альтернативна методика профілактики невиношування шляхом ведення вагітним акушерського ровантажуючого пессарію у повному обсязі відповідає сучасним принципам антенатального нагляду – мінімальне медикаментозне навантаження на плід та використання ефективних фінансово не затратних технологій.

Автори статті сподіваються на підтримку акушерів даної методики, поширенню її використання на практиці.

Література
1. Акушерство то десяти учителей (под редакцией Стюарта Кэмпбелла и Кристофа Лиза) Москва – 2004. стр.333-353.
2. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. –СПб: Специальная литература, 1999. – 667 c.
3. Журавлев А.Ю., Журавлев Ю.В., Дородейко В.Г. Применение разгружающего акушерского пессария в лечении и профилактике невынашивания беременности при истмико–цервикальной недостаточности. // Охрана материнства и детства. –2000.–№1.–C.89-100.
4. Занько С.Н., Журавлев А.Ю. Предупреждение преждевременных родов с помощью акушерского разгружающего пессария. // Здравоохранение. – 2004, №8 – C. 6-9.
5. Successful treatment with the Smith-Hodge pessary of cervical incompetence due to defective connective tissue syndrome // Am J Perinatol. – 1992 – Vol. 9, №1 – P. 25-27.
6. Keys S.L., Elliot J.P. Vaginal lever pessary in patients with multiple gestation, preterm labor and low fetal station // J Reprod Med. – 1997 – Vol. 42, №11. – P. 751-755.
7. Журавлев А.Ю. Частота истмико–цервикальной недостаточности по данным ультросонографии в сроках гестации до 20 недель. // Актуальные вопросы теоретической и практической медицины и фармации.: Тез. докл. 57 научной сессии ВГМУ–Витебск, 2002.– С.87.


Резюме:
Представлені результати спостереження за 28 вагітними з високим ризиком передчасних пологів, який диагностували після 22 тиждня вагітності. На тлі отриманих результатів автори позитивно оцінили практику використання пессарія акушерського розвантажуючого.

Ключові слова:
Пессарій, передчасні пологи, невиношуванність вагітності

Опыт применения пессария акушерского розгружающего в группе женщин с высоким риском преждевременных родов
В.В. Михайлова, Н.К. Рубан, С.В. Цемашко

Резюме:
Представлены результаты наблюдения за 28 беременными с высоким риском развития преждевременных родов, диагносцированного после 22 недели беременности. На баде полученных результатов авторы позитивно оценили опыт применения пессария акушерского разгружающего.

Ключевые слова:
Пессарий, преждевременные роды, невынашивание беременности

Successful treatment with obstetrical pessary of pregnant women with height risk of preterm labor
V.V. Mikhailova, N.К. Ruban, S.V. Cemashko

Summary:
Investigation of 28 pregnant with height risk of preterm labor due to different reason is presented. Risk of preterm labor was diagnosed after the 22th week of pregnancy. Authors are summarized that vaginal pessaries can be used as mechanical adjuvants in the treatment of preterm labor.

Key words:
Pessary, preterm labor, miscarriage