Н. К. Рубан, М. В. Медведев, В. Г. Спорыш, 2007. 

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НАТУРАЛЬНЫХ ОСМОТИЧЕСКИХ ДИЛАТАТОРОВ ДЛЯ ИНДУКЦИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 

Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - профессор В. А. Потапов) Днепропетровской государственной медицинской академии; Днепропетровская областная больница им. И. И. Мечникова, г.Днепропетровск.

EXPERIENCE OF APPLICATION OF NATURAL OSMODILATATORS FOR LABOR INDUCTION N. K. Ruban, M. V. Medvedlev, V. G. Sporlsh

SUMMARY

The estimate of efficacy of labor induction with natural osmodilatators in comparison with prostaglandins was performed. The high efficacy of laminaria inserts was demonstrated.

Ключевые слова: палочки ламинарии, индукция родов

Родовозбуждение является одной из наиболее часто используемых процедур в акушерской прак­тике [1-3]. Довольно часто возникают ситуации, ког­да необходима индукция родовой деятельности при незрелой шейке матки, что связано с повышенной частотой различных осложнений со стороны матери и плода (затяжные роды, аномалии родовой деятель­ности, дистресс плода и асфиксия новорожденного). В связи с этим большое число исследований посвя­щено подготовке шейки матки к родам [3,4]. В насто­ящее время для подготовки шейки матки к родам наиболее часто используются препараты простагландинов в виде интрацервикальных и вагинальных ге­лей, свечей, парентеральных или таблетированных форм [4]. Несмотря на высокую эффективность, при­менение простагландинов в ряде клинических ситуа­ций (преэклампсия и гипертензия при беременнос­ти, гипотрофия и антенатальная гибель плода, резус-конфликт) не является оптимальным. Опасность вве­дения простагландинов заключается в возможной стрессовой реакции плода и гиперстимуляции сокра­тительной активности матки. Johnson и соавт. счита­ют, что беременные, получавшие простагландины для созревания шейки матки перед родовозбуждением, должны быть отнесены к группе высокого риска интранатальной гибели плода [5]. Кроме того, у некото­рых женщин простагландины не оказывают должно­го эффекта [6].

Отсутствие эффекта и наличие в ряде случаев противопоказаний при применении простагландинов возобновило поиски эффективного и безопасного способа расширения шейки матки. Одним из перс­пективных методов расширения цервикального ка­нала является использование палочек ламинарий. Принцип действия палочек ламинарий основан на их большой гигроскопичности при попадании в жид­кую или влажную среду [5].

Целью данного исследования было оценить эф­фективность применения палочек ламинарий с це­лью подготовки шейки матки перед родовозбужде­нием и сравнить ее с эффективностью интравагинального введения простагландинов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ В основную группу вошли 30 беременных жен­щин с доношенной беременностью, которым была показана индукция родов. Беременным основной группы было установлено необходимое количество палочек ламинарий (в среднем 3-4) на протяжении 16 часов. Вторую (контрольную) группу составили 20 беременных женщин с доношенной беременнос­тью, которым также была показана индукция родов. Беременные контрольной группы получали 0,5 мг динопростона эндоцервикально в виде геля. Иссле­дуемые группы не различались по возрасту, парите­ту, среднему сроку беременности, наличию сомати­ческой патологии. Ни у одной из исследуемых бере­менных не было противопоказаний для применения указанных средств, а также для индукции родов в це­лом, включая оперативное родоразрешение в анам­незе.

В ходе исследования использовались общепри­нятые клинические и лабораторные методы иссле­дования. С целью оценки зрелости шейки матки при­менялась шкала Бишопа. Для исключения погреш­ностей, ввиду некоторой субъективности шкалы, ва­гинальные исследования проводились одним врачом. Диаметр цервикального канала измерялся с помо­щью эхографии на аппарате сложного сканирования "Combizon-250" (Австрия). Функциональное состояние плода оценивалось с помощью кардиотокографии и оценки биофизического профиля плода.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ По прошествии 16 часов наблюдения были в ро­дах 12 (40%) беременных основной группы и 7 (35%) женщин, получавших простагландин Е2 (динопростон). После дополнительной установки ламинарий в основной группе и повторного введения динопростона в контрольной частота беременных в родах со­ставила в 1-й группе - 83,3%, во 2-й группе - 70,0%.

По результатам эхографии, средний диаметр цервикального канала увеличился в 1-й группе с 5± 1,2 до 20±4,3 мм, а во 2-й-с 5±1,5 до 10±2,7 мм через 16 часов исследования и до 40±6,1 мм в основной груп­пе и 25±4,1 мм в контрольной после повторного при­менения палочек ламинарий и динопростона соот­ветственно.

Одновременно с дилатацией шейка подвергалась размягчению и сглаживанию, о чем свидетельствует прогрессивное увеличение количества баллов по шкале Бишопа. При оценке шейки матки по шкале Бишопа выявлены изменения в 1-й группе с 4±0,8 до 6± 1,1 баллов, а во 2-й группе - с 4±Q,7 до 4,5±0,9 бал­лов. После повторного использования средств для преиндукционной подготовки средняя оценка по шкале Бишопа составила в 1-й группе 7,3±1,5 баллов, в контрольной группе - 6,2±1,7 баллов. Подобные результаты были получены и другими исследовате­лями [7].

Беременным, у которых введение ламинарий не приводило к спонтанному возникновению родовой деятельности, требовалась статистически достовер­но меньшая доза окситоцина для родовозбуждения, чем в контрольной группе. Так, в 1-й группе начала родовой деятельности удалось достичь при введении 4,2±0,6 мМЕ окситоцина в минуту, тогда как бере­менным контрольной группы понадобилась дозиров­ка 5,1 ±0,7 мМЕ в минуту.

У всех исследуемых женщин с дополнительным применением окситоцина при необходимости уда­лось достичь успешной индукции родов. Продолжи­тельность индукции родов, безводного промежутка и самих родов статистически не различались в иссле­дуемых группах. Кроме того, у беременных основ­ной группы за счет более выраженной дилатации цервикального канала было технически проще про­извести амниотомию.

Несмотря на описанные в литературе осложне­ния использования ламинарий в виде смещения па­лочки во влагалище или в матку, инфекций родовых путей и неонатальных инфекций [7], в данном иссле­довании подобных осложнений не было. Не было также случаев гиперстимуляции матки в обеих груп­пах, что можно объяснить отсутствием такого ослож­нения при применении осмотических дилататоров и тщательным наблюдением за беременными конт­рольной группы, которые получали динопростон.

ВЫВОДЫ

Таким образом, использование палочек ламина­рий показало не только эквивалентную эффектив­ность, но даже преимущество по сравнению с суще­ствующим на сегодня «золотым стандартом» подго­товки шейки матки к индукции родов - простагландином Е2.

Кроме того, использование осмотических дила­таторов имеет ряд существенных преимуществ пе­ред простагландинами из-за большого количества противопоказаний к применению последних - забо­левания плода (ЗВУР, резус-конфликт), его внутриут­робное страдание при отсутствии аппаратуры для постоянного кардиомониторного наблюдения, преэклампсия и гипертензия во время беременности, непереносимость простагландинов, что диктует не­обходимость широкого внедрения палочек ламина­рий в повседневную деятельность акушеров-гинеко­логов.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Amano К., Saito К., Shoda Т. et al. Elective induction of labor at 39 weeks of gestation: a prospective randomized trial // J. Obstet. Gynaecol. Res. - 1999. -Vol. 25.J61.-P. 33-37.
  2. Абрамченко B.B. Активное ведение родов. -СПб: Специальная литература, 1999. - 667 с.
  3. Чернуха Е.А. Родовой блок. - М: Триада-Х, 1999.-533 с.
  4. Tinelli A., Tinelli R., Tinelli F.G. Induction of labour which method to use? // Minerva Ginecol. - 2003. - Vol. 55, №6. - P. 463-482.
  5. Johnson I.R., Macpherson M.B., Welch C.C. et al. A comparison of Lamicel and prostaglandin E2 vaginal gel for cervical ripening before induction of labor //Am J. Obstet. Gynecol. -1985. - Vol. 151, №5. - P. 604­607.
  6. Blumenthal P.D., Ramanauskas R. Randomized trial of Dilapan and Laminaria as cervical ripening agents before induction of labor // Obstet. Gynecol. - 1990. -Vol. 75, №3. - P. 365-368.
  7. GowerR.H.,TorayaJ., Miller J.M. Laminaria for preinduction cervical ripening // Obstet.