НОВЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДОРОДОВОЙ ПОДГОТОВКИ ШЕЙКИ МАТКИ

Рубан Н.К., Михайлова В.В., Медведев М.В.

Благодаря существенным нововведениям в регламентирующие документы МЗ Украины, произошли значительные положительные изменения в отечественном акушерстве в сторону уменьшения акушерской агрессии и демедикализации родов. Однако, несмотря на снижение медикаментозной нагрузки на организмы матери и плода в ряде случаев не удается избежать применения лекарственных средств. Так, родовозбуждение является одной из наиболее часто используемых процедур в акушерской практике, которая требует использования медикаментозных средств [1-3]. Довольно часто возникают ситуации, когда необходима индукция родовой деятельности при незрелой шейке матки, что связано с повышенной частотой различных осложнений со стороны матери и плода (затяжные роды, аномалии родовой деятельности, дистресс плода и асфиксия новорожденного). В связи с этим, большое число исследований посвящено подготовке шейки матки к родам [3, 4]. В настоящее время для подготовки шейки матки к родам наиболее часто используются препараты простагландинов в виде интрацервикальных и вагинальных гелей, свечей, парентеральных или таблетированных форм [4]. Несмотря на высокую эффективность, применение простагландинов в ряде клинических ситуаций (преэклампсия и гипертензия при беременности, коагулопатические нарушения, гипотрофия и антенатальная гибель плода, резус-конфликт) не является оптимальным. Опасность введения простагландинов заключается в возможной стрессовой реакции плода и гиперстимуляции сократительной активности матки, а также во влиянии на систему гемостаза и артериальное давление матери. Johnson и соавт. считают, что беременные, получавшие простагландины для созревания шейки матки перед родовозбуждением, должны быть отнесены к группе высокого риска интранатальной гибели плода [5]. Кроме того, у некоторых женщин простагландины не оказывают должного эффекта [6].

Отсутствие эффекта и наличие в ряде случаев противопоказаний при применении простагландинов возобновило поиски эффективного и безопасного способа расширения шейки матки. Одним из перспективных методов расширения цервикального канала является использование палочек ламинарий. Принцип действия палочек ламинарии основан на их большой гигроскопичности при попадании в жидкую или влажную среду [5].

Целью данного исследования было оценить эффективность применения палочек ламинарии с целью подготовки шейки матки перед родовозбуждением и сравнить ее с эффективностью интравагинального введения простагландинов.

В основную группу вошли 30 беременных женщин с доношенной беременностью, которым была показана индукция родов. Беременным основной группы было установлено необходимое количество палочек ламинарии (в среднем 3-4) на протяжении 16 часов. Вторую (контрольную) группу составили 20 беременных женщин с доношенной беременностью, которым также была показана индукция родов. Беременные контрольной группы получали 0,5 мг динопростона эндоцервикально в виде геля. Исследуемые группы не различались по возрасту, паритету, среднему сроку беременности, наличию соматической патологии. Ни у одной из исследуемых беременных не было противопоказаний для применения указанных средств, а также для индукции родов в целом, включая оперативное родоразрешение в анамнезе.

В ходе исследования использовались общепринятые клинические и лабораторные методы исследования. С целью оценки зрелости шейки матки применялась шкала Бишопа. Для исключения погрешностей в виду некоторой субъективности шкалы, вагинальные исследования проводилось одним врачом. Диаметр цервикального канала измерялся с помощью эхографии на аппарате сложного сканирования “Combizon-250” (Австрия). Функциональное состояние плода оценивалось с помощью кардиотокографии и оценки биофизического профиля плода.

По прошествии 24 часов наблюдения были в родах 12 (40%) беременных основной группы и 7 (35%) женщин, получавших простагландин Е2 (динопростон). После дополнительной установки ламинарий в основной и повторного введения динопростона в контрольной группе частота беременных в родах составила в 1-й группе – 83,3%, во 2-й группе – 70%, что говорит о практически равной способности указанных средств индуцировать родовую деятельность. По-видимому, данная способность осмотических дилятаторов обусловлена выработкой эндогенных простагландинов в ответ на механическое раздражение тканей шейки матки (рис. 1).

Рис. 1. Частота наступления родов у женщин исследуемых групп, %

Как продемонстрировано на рис. 2, по результатам динамической эхографии средний диаметр цервикального канала увеличился в 1-й группе с 5±1,2 до 20±4,3 мм, а во 2-й – с 6±1,5 до 40±2,7 мм через 16 часов исследования. После повторного применения простагландинов или палочек ламинарии средний диаметр цервикального канала у женщин основной группы увеличился до 60±6,1 мм, что статистически достоверно больше, чем 35±4,1 мм у женщин, получавших динопростон.

Рис.2. Динамика расширения цервикального канала у исследуемых женщин, мм

Одновременно с дилатацией шейка подвергалась размягчению и сглаживанию, о чем свидетельствует прогрессивное увеличение количества баллов по шкале Бишопа. При оценке шейки матки по шкале Бишопа выявлены изменения в 1-й группе с 4±0,8 до 6±1,1 баллов, а во 2-й группе с 4±0,7 до 4,5±0,9 баллов. После повторного использования средств для преиндукционной подготовки средняя оценка по шкале Бишопа составила в основной группе 7,3±1,5 баллов, в контрольной группе – 6,2±1,7 баллов (рис. 3). Подобные результаты были получены и другими исследователями [7].

Рис. 3. Оценка зрелости шейки матки по Бишопу у женщин исследуемых групп, баллы

Беременным, у которых введение ламинарий не приводило к спонтанному возникновению родовой деятельности, требовалась доза окситоцина 5,1±0,7 мМЕ в минуту, что сравнимо с дозой для группы женщин, получавших динопростон – 4,2±0,6 мМЕ. Статистически значимых различий для указанных дозировок не было получено.

У всех исследуемых женщин с дополнительным применением окситоцина при необходимости удалось достичь успешной индукции родов. Продолжительность индукции родов, безводного промежутка и самих родов статистически не различались в исследуемых группах. Кроме того, у беременных основной группы за счет более выраженной дилатации цервикального канала было технически проще произвести амнитомию.

Несмотря на описанные в литературе осложнения использования ламинарий в виде смещения палочки во влагалище или в матку, инфекций родовых путей и неонатальных инфекций [7], в данном исследовании подобных осложнений не было. Не было также случаев гиперстимуляции матки в обеих группах, что можно объяснить отсутствием такого осложнения при применении осмотических дилататоров и тщательным наблюдением за беременными контрольной группы, которые получали динопростон.

Таким образом, использование осмотических дилататоров имеет ряд существенных преимуществ перед простагландинами из-за большого количества противопоказаний к применению последних – заболевания плода (ЗВУР, резус-конфликт), его внутриутробное страдание, при отсутствии аппаратуры для постоянного кардиомониторного наблюдения, преэклампсия и гипертензия во время беременности, непереносимость простагландинов, что диктует необходимость широкого внедрения палочек ламинарии в повседневную деятельность акушеров-гинекологов.

Ключевые слова: осмотические дилятаторы, палочки ламинарии, индукция родов, динопростон, подготовка шейки матки


ЛИТЕРАТУРА

  1. Amano K., Saito K., Shoda T. et al. Elective induction of labor at 39 weeks of gestation: a prospective randomized trial // J Obstet Gynaecol Res. –1999. – Vol.25, №1. – P.33-37.
  2. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. –СПб: Специальная литература, 1999. – 667 c.
  3. Чернуха Е.А. Родовой блок. – М: Триада-Х, 1999. – 533 c.
  4. Tinelli A., Tinelli R., Tinelli F.G. Induction of labour: which method to use? // Minerva Ginecol. – 2003. – Vol. 55, №6. – P. 463-482.
  5. Johnson I.R., Macpherson M.B., Welch C.C. et al. A comparison of Lamicel and prostaglandin E2 vaginal gel for cervical ripening before induction of labor // Am J Obstet Gynecol. – 1985. – Vol.151, №5.– Р. 604-607.
  6. Blumenthal P.D., Ramanauskas R. Randomized trial of Dilapan and Laminaria as cervical ripening agents before induction of labor // Obstet Gynecol. – 1990. – Vol. 75, №3. – Р. 365-368.
  7. Gower R.H., Toraya J., Miller J.M. Laminaria for preinduction cervical ripening // Obstet Gynecol. – 1982. Vol. 60, №5. – Р. 617-619.